Що потрібно знати про дифтерію

Декілька останніх років поспіль в Україні спостерігалися численні спалахи кору. Однак, населенню загрожує ще більш небезпечне за кір інфекційне захворювання – дифтерія. Єдиним порятунком від цієї недуги є вироблення антитоксичного імунітету шляхом вакцинації.

Дифтерія – це гостре інфекційне захворювання верхніх дихальних шляхів, яке характеризується місцевим фібринозним запаленням та плівчастим нашаруванням (переважно на слизових оболонках ротоглотки) з явищами загальної інтоксикації та переважним ураженням серцево-судинної та нервової систем. Також виникають випадки дифтерії шкіри, слизових оболонок та кон’юктиви.

Дифтерію спричиняє булавоподібний факультативний анаеробний вид Corynebacterium diphtheriae, що існує в 4-х біотипах (gravis, mitis, belfanti і intermedius).

Найважливішим фактором вірулентності
C. diphtheriae є дифтерійний токсин, її екзотоксин. Люди – це природний хазяїн для C.diphtheriae, хоча не виключена можливість виділення його у великої рогатої худоби та коней.

Хвороба поширюється повітряно-крапельно. Шкірна форма дифтерії поширюється при контакті з предметами, забрудненими виділеннями з інфікованих уражень. Зазвичай для передачі потрібен контакт з випадком дифтерії віч-на-віч. Інкубаційний період становить від 2-х до 5-ти днів, іноді довше. Неліковані пацієнти виділяють дифтерійну паличку упродовж 2-3 тижнів; лікування антибіотиками зазвичай робить пацієнтів неконтагіозними впродовж 24-х годин.

Бактеріовиділення у хворого починається з кінця інкубаційного періоду й триває до повного очищення ротоглотки від дифтерійних нашарупвань, у деяких випадках може формуватися вторинне носійство. Носіями дифтерійної палички можуть бути люди, які не мають симптомів захворювання, але в носоглотці у них живуть, розмножуються і виділяються з кашлем і чханням небезпечні мікроорганізми.

Дифтерійна паличка стійка в навколишньому середовищі – у дифтерійних плівках, на предметах побуту зберігається близько двох тижнів, у воді – до трьох тижнів, але майже миттєво гине при кип’ятінні й протягом 2-3-х хвилин під дією звичайних дезінфікуючих засобів.

Основними причинами епідемії є низький рівень вакцинації серед немовлят та дітей, порушення імунітету у дорослих та збільшення руху біженців та інших незахищених верств населення.

Додатковими причинами виникнення загальнонаціональної епідемії дифтерії вважаються:

• відсутність узгоджених та агресивних заходів проти епідемії у багатьох сферах, особливо масова імунізація дітей та дорослих з високим ступенем ризику;
• педіатри та інші лікарі недостатньо обізнані про небезпеку захворювання та про необхідність належної діагностики, лікування випадків та ведення тісних контактів;
• недостатня інформація для широкої громадськості щодо небезпеки захворювання та переваг імунізації;
• останнє, але не менш важливе, – відсутність вакцин, антисироваток та антибіотиків у багатьох регіонах.

Українські лікарі дуже добре знають, якою небезпечною може бути дифтерія. У 90-ті роки через масову відмову від вакцинацій Україна вже пережила епідемію дифтерії. Тоді, за даними МОЗ, захворіли 20 тис. людей, а майже 700 померли.

ВИПАДКИ ДИФТЕРІЇ В УКРАЇНІ:

• 2011 рік – 8 випадків
• 2012 – 5 випадків
• 2013 – 6 випадків (1 у м. Львів)
• 2014 – 4 випадків
• 2015 – 2 випадків
• 2016 – 4 випадків
• 2017 – 0 випадків
• 2018 – 10 випадків
• жовтень 2019 року – 19 випадків (м. Ужгород –15 студентів медичного факультету Ужгородського національного університету; м. Київ – 9-річний учень ліцею та 2 дорослих; Тернопільська область – 47-річний місцевий мешканець).

КЛІНІЧНА ДІАГНОСТИКА ДИФТЕРІЇ

Дифтерія може бути:

• респіраторною (тонзилярна, глоткова, гортанна або ларинготрахеальна, носова та будь-яке їх поєднання);
• нереспіраторною (шкірні рани і ураження кон’юнктиви, вуха та геніталій).

Класична респіраторна дифтерія характеризується підступним початком, а мембранозний фарингіт (фарингіт з фібринозними нашаруваннями) низькою температурою. Хоча не завжди присутні, нашарування зазвичай сірого або білого кольору, гладкі, товсті, фібринозні і міцно прилягаючі. Обсяг нашарувань може варіюватися від невеликої плями на одному мигдалику до широкого ураження як мигдаликів, язичка (uvula), м’якого піднебіння, так і стінки глотки. Спроби видалити фібринозні нашарування призводять до кровотеч. Фібринозні нашарування можуть поширюватися на порожнину носа та гортань, спричиняючи непрохідність дихальних шляхів, що потребує невідкладної медичної допомоги, яка часто вимагає трахеотомії.

Горло помірно болить при дифтерії зіва або фаринготонзилярній дифтерії з дещо збільшеними та болісними шийними лімфатичними вузлами, у тяжких випадках відзначається припухлість та набряк шиї.

Дифтерія гортані характеризується поступовим збільшенням хрипоти та шиплячого дихання, і найчастіше це виникає як продовження ураження глотки у дітей.

Дифтерія носа, як правило, легка і частіше хронічна, відзначається одностороннім або двостороннім виділенням з носа, яке спочатку є серозним, а згодом стає з домішками крові.

Передні шийні лімфатичні вузли значно збільшуються, спостерігається значне запалення та набряки навколишніх тканин («вигляд бичачої шиї») з більшою захворюваністю та смертністю.

УСКЛАДНЕННЯ

Пізні ефекти дифтерії з’являються через 2-6 тижнів. Вони включають параліч черепно-мозкових та периферичних нервів та міокардит і часто є тяжкими.

Міокардит – за термінами розрізняють ранній – до 9 днів хвороби і пізній – після 9 днів від початку захворювання.

При тяжкому міокардиті будуть спостерігатися:

• різке погіршання загального стану, слабкість, неспокій, страх, наростаюча блідість або синюшність шкірних покривів, глухість серцевих тонів, ослаблений перший тон і порушення ритму (тахікардія або брадикардія), болі в животі, повторна блювота, збільшення печінки;
• зміни на ЕКГ;
• підвищення рівня ЛДГ (лактатдегідрогенази).

Полірадикулоневрит –паралічі і парези м’якого піднебіння, ураження щелепово-м’язових нервів при пошкодженні периферичного нейрона. Симптоми поліневриту можуть проявлятися у різні терміни хвороби від 1 до 6 тижнів захворювання. Параліч піднебіння проявляється «носовим», гнусавим голосом та назальною регургітацією. Інші прояви невриту включають параліч м’язів акомодації, що спричиняє розмитість зору та параліч діафрагми та кінцівок (часто не відрізняються від синдрому Гіена-Барре).
Дифтерію слід віддиференціювати від бактеріального та вірусного фарингіту, ангіни Венсана, інфекційного мононуклеозу, сифілісу та кандидозу ротової порожнини.

ЯК ВІДРІЗНИТИ ДИФТЕРІЮ ВІД АНГІНИ

Клінічне обстеження

Клінічне обстеження повинно включати вимірювання температури, пальпацію шийних лімфатичних вузлів та обстеження стінок глотки, мигдаликів, вузлів та порожнини носа на наявність фібринозних нашарувань (мембрани). Обережно слід шукати рани та інші ураження шкіри, оскільки ці ураження можуть поширювати хворобу. Зазвичай клінічна діагностика дифтерії спирається на встановленні факту фарингіту з фібринозними нашаруваннями. Лікування слід розпочати негайно, не чекаючи результатів лабораторного обстеження, хоча для підтвердження випадку рекомендується проводити лабораторне обстеження підозрілих випадків.

ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

Перед початком антибіотикотерапії слід взяти мазки з горла та мазки з носоглотки для посіву. Якщо наявні нашарування, зразки повинні бути отримані з нашарувань або під їхнім краєм. Також повинні бути взяті мазки з будь-яких ран або уражень шкіри.

ЛІКУВАННЯ

1. Пацієнтів із симптомами слід лікувати в лікарні в умовах ізоляції від крапель аерозолю. Безсимптомних людей можна лікувати вдома.
2. У дітей необхідно забезпечити прохідність дихальних шляхів на початковій стадії.
3. Всіх пацієнтів слід лікувати антибіотиками (пеніцилін, рокситроміцин, кларитроміцин, азитроміцин або еритроміцин). Спочатку препарат слід вводити внутрішньовенно. Антибіотикотерапія необхідна для очищення організму та запобігання поширенню; це не замінює лікування ДАТ. Лікування антибіотиками продовжують впродовж 14-ти днів.
4. Дифтерійний антитоксин (ДАТ) – це гіперімунна кінська сироватка. ДАТ лише нейтралізує наявний дифтерійний токсин, який ще не зв’язався із тканинами організму, тому швидке введення має критичне значення. Антитоксин є корисним лише тоді, коли він застосовується впродовж 3-х днів від появи симптомів. Затримка при застосуванні підвищує ризик віддалених наслідків, таких як міокардит та неврит. Внутрішньовенне або внутрішньом’язове введення ДАТ є «золотим» стандартом для лікування дифтерії.

Рекомендоване дозування ДАТ для різних типів дифтерії

Якщо розвивається гостра анафілаксія, епінефрин (0,2-0,5 мл розчину 1:1000) слід негайно вводити внутрішньовенно.

5. Лікування дихальних шляхів має вирішальне значення для пацієнтів з гострим утрудненням дихання або наявністю гортанних фібринозних нашарувань. Втручання для запобігання ризику раптової асфіксії включають трахеотомію або механічне видалення трахеобронхіальних фібринозних нашарувань та/або інтубацію, штучну вентиляцію легень, екстракорпоральну мембранну оксигенацію. Також необхідно стежити за розвитком серцевих ускладнень.

КЛІНІЧНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ ОСІБ, ЯКІ МАЛИ ТІСНИЙ КОНТАКТ З ВИПАДКОМ ДИФТЕРІЇ

Всі тісні контакти повинні бути клінічно оцінені щодо симптомів та ознак дифтерії і перебувати під щоденним спостереженням протягом семи днів з дати останнього контакту з випадком дифтерії. Щоденне спостереження повинно включати перевірку горла на наявність нашарувань та вимірювання температури.

ОСНОВНИМИ ПРИНЦИПАМИ КОНТРОЛЮ НАД СПАЛАХОМ ДИФТЕРІЇ Є:

• досягнення високого рівня охоплення вакцинами ураженого населення;
• оперативне розпізнання та лікування випадків дифтерії;
• швидке дослідження та ведення осіб, які мали тісний контакт з випадками дифтерії.

Метою щеплення є створення антитоксичного імунітету проти дифтерії. Імунітет запобігає важкому перебігу хвороби та зменшує поширюваність захворюваність. Для колективного імунітету необхідно, щоби 95% населення отримали щеплення від хвороби. На сьогодні країна забезпечена дозами вакцини від дифтерії в достатній кількості в усіх регіонах. Дифтерійний анатоксин є однією з найбезпечніших вакцин. Поодинокі реакції в місці ін’єкції можуть виникати зі збільшенням кількості доз та у поєднанні з правцевим анатоксином чи протикашлюковими антигенами.

Згідно даних Центру громадського здоров’я МОЗ України, станом на 1 жовтня 2019 року в Україні щеплено 59,5% дітей віком до одного року та 52,3% дорослих від кількості, що передбачена плановою вакцинацією. Загалом за вказаний період щеплено лише 200 000 дітей віком до року та 1,5 млн дорослих.

Клінічна дифтерія не обов’язково в подальшому формує природний імунітет. Тому пацієнти з дифтерією повинні бути щеплені до моменту виписки із лікарні. Невакциновані раніше особи повинні негайно отримувати дозу вакцини, яка містить дифтерійний анатоксин, і повною мірою завершити повний первинний курс. Частково вакциновані особи повинні закінчити початковий курс відповідно до рекомендованого національного графіка щеплень; повністю вакциновані особи повинні отримувати бустерні дози, за винятком тих випадків, коли останню дозу отримано протягом останніх 5-ти років, у цьому випадку імунізація не потрібна.